釜石シーウェイブスRFCサポーター申込資料請求
(口座引き落とし&ライフカード&現金書留)
注)太文字項目は必須です。
※E-mailについては確認メールを送らせて頂きますのでお間違いの無い様にお願いします。
資料の種類
口座引き落とし資料
ライフカード資料
現金書留
氏名
(法人の場合は法人名を記入)
ふりがな
[全角]
漢 字
[全角]
郵便番号
[半角]
例)026-8790
住所
[全角] 例)岩手県釜石市上中島3−2−12
電話番号
[半角]
例)0193-23-1173
FAX番号
[半角]
E−mail
[半角]
(※)
担当者連絡先
(法人の場合のみ)
氏名
ふりがな
[全角]
漢字
[全角]
所属部署
[全角]
電話番号
[半角]
内線
[半角]
FAX番号
[半角]
メッセージ
※
選手、チームへのメッセージがあればご記入ください